Atopiniu dermatitu sergančių kūdikių primaitinimas. Ko tikėtis?

Nustačius kūdikiui atopinį dermatitą, tėvams kyla nemažai klausimų. Jei kūdikis dar mažas, išskirtinai žindomas ar maitinamas adaptuotais karvės pieno mišiniais, ligą kontroliuoti nėra labai sunku. Ligą provokuojančių veiksnių nėra itin daug, tad svarbiausia yra tinkama odos priežiūra. Tačiau kūdikiui augant daugeliui tėvų kyla klausimas – kaip bus su primaitinimu? Dažnai primaitinimo pradžią lydi baimė, kad vaikui atopinis dermatitas paūmės, bus sunkiau kontroliuoti jo eigą ir galbūt išsivystys alergija mažylio valgomiems maisto produktams.  

Tad dar prieš pradedant kūdikio primaitinimą, rekomenduojama tėvams pasikonsultuoti su šeimos gydytoju ar gydytoju alergologu, išsiaiškinti kokių produktų reikėtų vengti, dar kartą peržvelgti ligos kontrolės ir ligos paūmėjimų gydymo planą tam, kad nebūtų staigmenų, pasimetimo ir nusivylimo, kai regis puikiai kontroliuojama liga vėl sugrįžo.

Vertėtų paminėti tai, kad gana dažnai pirmieji atopinio dermatito požymiai ir pasirodo pradėjus kūdikius primaitinti. Tuomet tėvai, nusprendę, kad naujai įvestas vienas ar kitas maistas nulėmė atopinio dermatito atsiradimą, griežtai apriboja vaikui duodamų maisto produktų kiekį. Tačiau vengdami duoti reikalingų maisto produktų tėvai ne padeda, o kaip tik pakenkia vaikui.  Nepilnavertė mityba sąlygoja imuninės veiklos disbalansą, lėtinių ligų atsiradimą ar jau esančių apsunkintą kontrolę. Todėl bijodami atopiškam vaikui siūlyti įvairių maisto produktų tėvai padaro meškos paslaugą. Primaitinimas net ir sveikam kūdikiui yra labai jautrus gyvenimo etapas, todėl jam turėtų būti pasiruošta atitinkamai.

Tad į ką reikėtų atkreipti dėmesį ir ką reikia žinoti, pradėjus primaitinti kūdikį, sergantį atopiniu dermatitu?

Svarbiausia yra išsiaiškinti tokius rizikos veiksnius kaip greito ir lėto tipo alergija maistui, kitų nepageidaujamų reakcijų į maistą pasireiškimo galimybės, sisteminis kontaktinis dermatitas, mikrobiotos žarnyne ir odoje pokyčiai bei gretutinės infekcijos. Rekomendacijos pastaraisiais metais gerokai pakito, tad trumpai jas apžvelgsiu.

Pirmiausia reikėtų įvertinti ar vaikas, sergantis atopiniu dermatitu, yra alergiškas maistui. Noriu priminti, kad pagal atliktus tyrimus, tik maždaug trečdaliui vaikų, sergančių atopiniu dermatitu, pasireiškia alergija maistui. Tad, jei buvo ankščiau nustatyta alergija tam tikriems maisto alergenams, jų reikėtų vengti ir pradėjus primaitinimą. Rekomenduojama naujus maisto produktus duoti vaikams, būnant namuose, o ne išvykoje, svečiuose ar restorane – ten, kur jaučiamės saugūs ir galėsime suteikti visą pagalbą pasireiškus nepageidaujamoms reakcijoms į maistą.

Anksčiau buvo laikomasi rekomendacijų, kad vaikams, sergantiems atopiniu dermatitu ir kuriems alergija nebuvo nustatyta, vis tiek reikia griežtai vengti dažniausių alergijas sukeliančių maisto produktų – pieno, kiaušinių, kviečių, riešutų, sojos ir žuvies. Tačiau daugėja įrodymų, kad atvirkščiai – davimas šių alergenų atopiškiems vaikams tinkamu metu (dažniausiai minimas 4-6 mėnesių amžiaus tarpsnis), ne tik kad neturi įtakos alergijos maistui atsiradimui, bet net ir sumažina riziką jos atsiradimui. Todėl tiek Amerikos (Amerikos pediatrų akademija, Amerikos alergijos, astmos ir imunologijos akademija) , tiek ir Europos alergologų organizacijos (Europos Alergologų ir klinikinių imunologų akademija ir kt.) rekomenduoja primaitinimą kietu maistu pradėti tarp 4-6 mėnesių amžiaus. Atidėliojimas alergeniškų maisto produktų įvedimo į mitybą nėra pagrįstas ir netgi vėlesnis jų įvedimas gali lemti alergijos maistui atsiradimą (1).

Šie teiginiai grindžiami dvigubo alergeno poveikio hipoteze. Ji teigia, kad vaiko kontaktas su maisto alergenu per odą, ypač jei ji atopiška ir pažeista, gali sąlygoti alergijos šiam alergenui atsiradimą. Tuo tarpu potencialių maisto alergenų patekimas per virškinamąjį traktą ankstyvame amžiuje gali sąlygoti tolerancijos, o ne alergijos šiems maisto baltymams, išsivystymą. Todėl itin svarbu kontroliuoti ligos eigą – nuolat tepti odą emolientais, slopinti uždegimą atitinkamais medikamentais. Itin svarbi odos niežulio kontrolė. Beje, nurodoma, kad net ir nesant ligos paūmėjimui, nuolatinis viso kūno odos tepimas emolientais sumažina atopinio dermatito pasireiškimą ir jo paūmėjimų dažnį.

Taigi, regis išsiaiškinome, kad nereikėtų atidėlioti alergeniškų maisto produktų davimo atopiniu dermatitu sergantiems vaikams. Tačiau tikrai nemažai tėvų, auginančių atopiukus, pastebi, kad vidutinio sunkumo ar sunkus atopinis dermatitas tikrai paūmėja pradėjus primaitinimą. Paūmėjimas gali pasireikšti ir praėjus kelioms dienoms po suvalgyto provokuojančio maisto produkto. Vaikui gali pasireikšti lėto tipo alerginės reakcijos. Deja, maisto kaltininko nustatymas šiais atvejais yra labai sudėtingas. Nei odos dūrio mėginiai, nei sIgE nustatymas iš kraujo serumo nei lopo mėginiai nėra informatyvūs – gerokai dažniau nustatomi klaidingai teigiami rezultatai. Todėl eliminavus nustatytus maisto produktus iš dietos, retai kada atopinio dermatito eiga pagerėja. Tai paaiškina teoriją, kad ne tik pats maistas, kaip alergenas, gali sąlygoti atopinio dermatito paūmėjimą, bet ir viso organizmo atsakas į naują „iššūkį“, kai imuninė sistema turi susipažinti su naujomis į žarnyną patenkančiomis medžiagomis.

Deja, vaikams ne tik alergija, bet ir kitos maisto netoleravimo sukeltos nepageidaujamos reakcijos gali lemti atopinio dermatito paūmėjimą. Pavyzdžiui, sudarinėjant primaitinimo planą atopiukams, labai svarbu įvertinti reakciją į maisto produktus, kuriuose yra histamino. Tyrimai parodė, kad vengiant šių maisto produktų, dėl mažesnio histamino kiekio organizme, net 30 proc. vaikų atopinio dermatito eiga pagerėja (2). Reikėtų vengti ilgo galiojimo maisto produktų, rūkytos, džiovintos mėsos ar žuvies, riešutų, citrusinių vaisių, uogų, pomidorų, špinatų, avokado ir kt.

Dar vienas sutrikimas, kuris minimas kalbant apie provokuojančius atopinį dermatitą veiksnius, yra sisteminis kontaktinis dermatitas. Tai yra specifinė imuninė reakcija, kuri pasireiškia po tiesioginio kontakto su alergenu. Dažniausi kaltininkai būna cheminiai junginiai, metalai, augalai. Tam, kad pasireikštų šios reakcijos, organizme jau turi būti įsijautrinimas tam tikriems alergenams ir kontaktas su jais gali įvykti įvairiai – suvalgius, įkvėpus, suleidus į veną ar raumenis. Bet kalbant apie mitybą, nustatyta, kad vengiant gauti su maistu tų alergenų, kurie sukelia kontaktinį dermatitą odoje, pagerėja ir pačio atopinio dermatito būklė. Dažniausiai minimi alergenai – Peru balzamas ir nikelis. Kiti dažnai minimi alergenai – propilenglikolis, formaldehidas ir... ramunėlės. Ką turi bendro šios medžiagos su maistu? Iš tiesų, Peru balzamas dažniausiai sukelia sisteminius kontaktinius dermatitus. Tai sudėtinė medžiaga, į kurios sudėtį įeina įvairios medžiagos, tokios kaip cinamatai ir vanilinas. Todėl jo randama maisto produktuose, kuriuose įdėta įvairių kvapiųjų medžiagų, prieskoniuose ir kt. Pacientams, alergiškiems Peru balzamui, rekomenduojama vengti citrusinių vaisių, pomidorų, cinamono, vanilės ir įvairių kepinių, kur yra kvapiųjų medžiagų. Beje, į vengiamų produktų sąrašą įeina ir šokoladas bei kola.

Kita medžiaga, galinti provokuoti atopinį dermatitą – nikelis. Tikrai nemažai žmonių yra alergiškų nikeliui. Tad jei šeimoje yra alergiškų šiam metalui, rekomenduojama atopiukui vengti tokių maisto produktų kaip neekologiški grūdai – dažnai nikelio randama kviečiuose ir avižose, taip pat pupelės, lęšiai, žirniai, sojos pupelės ir jos produktai. Minimos sąraše ir jūros gėrybės, mėsa ir žuvis, ypač konservuose, šokoladas, riešutai, sėklos bei juoda arbata. Todėl svarbu atopiniu dermatitu sergančiam vaikui duoti tik sveikus, ekologiškus maisto produktus.        

Be abejo, žolelės ir gėlės taip pat gali provokuoti dermatitą, tad reikėtų atsisakyti arbatų, medaus ir prieskonių. Dažniausiai šiuo aspektu minima ramunėlė. (3)

Tad jei tėvams pavyko bent jau įtarti, kuris maisto produktas provokuoja atopinio dermatito paūmėjimą, rekomenduojama šio produkto vėl duoti paragauti vaikui ir stebėti odos būklę.  Neretai dėl aplinkybių sutapimo, tėvai klaidingai nusprendžia, kad vaikas yra alergiškas ir be reikalo eliminuoja šį maisto produktą iš vaiko mitybos raciono. Taip pat nepatartina vienu metu pažindinti vaiko su keliais naujais maisto produktais. Juos reikėtų duoti palaipsniui, darant 4-7 dienų pertraukas. Tačiau nereikėtų ir apsiriboti vienu ir tuo pačiu „saugiu“ maisto produktu, nuo kurio mažylio neberia. Tinkamiausia dieta – kuo įvairesni maisto produktai nedideliais kiekiais. Dideli to paties maisto produkto kiekiai duodami kas dieną gali sudirginti, „išgąsdinti“ vaiko žarnyną ir lemti atopinio dermatito paūmėjimą. Paprasčiausias patarimas – tą pati maisto produktą galima duoti tik kas 4-5 dienas. Nedideli ir rečiau duodami maisto produktai nelems ryškaus dermatito paūmėjimo, o tuo pačiu bus užtikrinta pilnavertė vaiko mityba.

Tačiau ne visada vien tik maistas kaltas, kad pradėjus primaitinimą vaikui paūmėja atopinis dermatitas. Jau pagrįsta teorija, kad disbiozė, t.y. mikroorganizmų sudėties pokyčiai ir mikrobiotos funkcijos sutrikimas, žarnyne ir odoje lemia imuninio atsako disbalansą ir odos ligų, tokių kaip atopinis dermatitas, išsivystymą. Žarnyno mikrobiota atsakinga už imuninės sistemos brendimą ir mikroorganizmų bei šeimininko bendradarbiavimą, todėl bet kokie sudėties pokyčiai gali nulemti tiek atopinio dermatito pasireiškimą, tiek ir paūmėjimą. Nustatyta, kad vaikų, sergančių atopiniu dermatitu mikrobiotos sudėtis gerokai skiriasi nuo sveikų vaikų, o pradėjus primaitinimą, ji dar labiau pakinta (4).  

Kadangi pradėjus primaitinimą į žarnyną patenka ne tik mamos pienas, organizmui tenka pritaikyti ir visą mikrobiotą naujo maisto priėmimui ir virškinimui. Tyrimų dar atlikta nedaug, tačiau keletas ilgalaikių tyrimų atskleidė, kad būtent nuo 13 gyvenimo savaitės mityba yra itin svarbi ir nuo jos priklauso mikrobiotos sudėtis. Deja, žindymo nutraukimas, ryškiau nei kieto maisto įvedimas, turi reikšmę mikrobiotos pokyčiams. Todėl gydytojai turėtų mamoms patarti kuo ilgiau žindyti, norint palengvinti ligos paūmėjimus pradėjus primaitinimą. Kuo ilgiau mama žindo, tuo stabilesnė būna žarnyno mikrobiota ir geriau prisitaiko prie naujo, kieto maisto. Tačiau stebuklų nebūna - vis tiek natūralių mikrobiotos pokyčių išvengti neįmanoma. Tad ir natūralūs mikrobiotos pokyčiai taip pat gali ilgesniam ar trumpesniam laikotarpiui sutrikdyti žarnyno veiklą, o tuo pačiu ir lemti atopinio dermatito paūmėjimą. Todėl jei atopiukui yra disbiozės požymiai, reikėtų su gydytoju pasitarti ar nereikėtų vartoti probiotikų, ypač pirmaisiais primaitinimo mėnesiais (5).

Reikėtų atkreipti dėmesį į dar vieną aspektą. Panašiu metu, kai pradedame primaitinimą, pradeda dygti kūdikiams pirmieji dantys arba jie suserga pirmosiomis savo ligomis. Todėl labai gerai reikėtų įvertinti ar atopinį dermatitą paūmino infekcija, ar maistas. Nereikalingas dietos apribojimas tik dar labiau pakenks vaikui ir bus sunkiau kontroliuoti atopinio dermatito eigą.

Tad niekas negali pasakyti, kaip reaguos atopiuko odelė į naują maistą. Greičiausiai bus vienokio ar kitokio laipsnio paūmėjimų. Bet mokant tinkamai kontroliuoti ligą, atidžiai stebint odos atsaką į naują maistą, staigmenų neturėtų būti. Palaipsniui žarnynas subręs ir susipažins su visais maisto produktais.

LITERATŪRA:

1. JAMES M. LEE, MD et all. Atopic Eczema and Early Introduction of Solid Foods; Am Fam Physician. 2015 Sep 15;92(6):523-524.
2. -M. Fiedler Torsten Zuberbier et all. Atopic dermatitis and histamine intolerance; April 2006 Haut 17(2):62-64  
3. Rajani Katta, MD et all. Diet and Dermatitis: Food Triggers; J Clin Aesthet Dermatol. 2014 Mar; 7(3): 30–36.
4. So-Yeon Lee et all Microbiome in the Gut-Skin Axis in Atopic Dermatitis Allergy Asthma Immunol Res. 2018 Jul; 10(4): 354–362.,
5. Gianluca Galazzo et all Development of the Microbiota and Associations With Birth Mode, Diet, and Atopic Disorders in a Longitudinal Analysis of Stool Samples, Collected From Infancy Through Early Childhood January 18, 2020DOI:https://doi.org/10.1053/j.gastro.2020.01.024